Varför dör fler av narkotika i Sverige?

Ifjol upptäcktes rekordmånga narkotikarelaterade dödsfall i Sverige, nära 700 personer avled. Det handlar om dödsfall som borde kunna förebyggas och därför är det viktigt att analysera omständigheterna och förstå vad som hänt. Det skriver Anna Fugelstad, ansvarig forskare för Toxreg-registret, i en analys i Drugnews.

Förra året inträffade nästan 700 narkotikarelaterade dödsfall i Sverige, enligt det rättsmedicinska registret Toxreg. Det är den högsta siffran någonsin. Eftersom det handlar om dödsfall som man borde kunna förebygga är det viktigt att analysera omständigheterna kring dödsfallen och försöka förstå vad som har hänt.

(Fig 1, se ovan)

Anna Fugelstad, Karolinska Institutet, har studerat narkotikadöd flera år. Fot: Privat
Anna Fugelstad, Karolinska Institutet, har länge studerat narkotikadöden. Foto: Privat

Jag är psykolog och har sedan slutet av 80-talet forskat kring narkotikarelaterade dödsfall. Min utgångspunkt är främst rättsmedicinsk och under 90-talet arbetade jag tillsammans med professor Jovan Rajs på rättsmedicinska avdelningen i Stockholm med en kartläggning över alla kända narkotikarelaterade dödsfall i Stockholmsområdet. Sedan millenniumskiftet är jag ansvarig för ett rättsmedicinskt register, Toxreg.

Sedan slutet av 80-talet fram till i fjol har jag haft en forskartjänst på Beroendecentrum i Stockholm och har bland annat utvärderat olika former av missbruksbehandling exempelvis drogfri behandling, LVM vård samt genomfört flera studier av metadonbehandling.

Jag kommer främst här att beröra narkotikarelaterade dödsfall och hur dödligheten utvecklats under de senaste åren, särskilt efter 2006. Vad är det som kännetecknar dödsfallen och finns det förklaringar till varför de ökar just nu?

 

OLIKA REGISTER ÖVER NARKOTIKARELADE DÖDSFALL

Idag finns flera olika metoder att ta fram statistik över narkotikadödsfall som alla har sina fördelar och begränsningar.

Toxreg kan ses som ett epidemiologiskt register som visar förekomst av narkotikarelaterade dödsfall i hela befolkningen. En viktig uppgift är att visa trender – ökar eller minskar dödsfallen?

Andra epidemiologiska register är Dödsorsaksregistrets narkotikaserie och även den narkotikaserie som används vid internationella jämförelser och som tagits fram av EU:s narkotikaobservatorium EMCDDA.

Fig 2.

D424-AF-fig2

Trots att alla tre registren tagits fram på olika sätt och av olika organisationer redovisar de samma trend. Toxreg och DOR (dödsorsaksregistret) överensstämmer även i antal medan de narkotikarelaterade dödsfallen enligt EMCDDA:s serie ligger på en lägre nivå. Detta beror på att dess serie endast omfattar underliggande dödsorsak medan Dödsorsaksregistret omfattar både underliggande och bidragande.

Andra register eller genomgångar av narkotikarelaterade dödsfall kan gälla begränsade geografiska områden och då är det inte längre frågan om årlig statistik, utan ofta handlar det om fördjupningar av omständigheterna kring dödsfallen.

Både epidemiologiska register som vill bevaka drogsituationen och fördjupningsstudier är viktiga och på så sätt kan olika metoder komplettera varandra.

Det som främst skiljer Toxreg från övriga register är att det bygger på obearbetade rådata det vill säga på uppgifter från toxikologiska analyser som tas fram enligt ett bestämt mönster. Fördelen är man mycket tidigt, i början av våren, kan visa på aktuella trender för de narkotikarelaterade dödsfall som inträffade året innan. Kriterierna är transparanta och metoden robust då både antal obduktioner och andel Toxreg-droger som screenas har legat relativt konstant över tiden.

En viktig fördel med Toxreg är att man kan redovisa dödsfallen i olika droggrupper – i relation till den drog som har störst betydelse för dödsfallet.

Följande figur visar utvecklingen av narkotikarelaterade dödsfall i olika droggrupper från 1994 till 2014. Efter 2006 skedde en kraftig ökning av dödsfallen och ökningen gäller främst opioidläkemedlen metadon buprenorfin och fentanyl.

Fig 3.

D424-AF-fig3

VAD KÄNNETECKNAR DÖDSFALLEN EFTER 2006?

Som figuren visade ökade dödsfall i relation till läkemedlen metadon, buprenorfin och fentanyl som alla tre räknas som starka opioider där fentanyl anses om starkare än heroin medan buprenorfin är svagare och metadon har egenskaper som gör den svår att hantera.

Vad vet man då om den geografiska spridningen av dödsfallen?

I Toxreg finns uppgift om dödsplats. Utifrån denna geografiska information är det möjligt att ta fram kartor som beskriver hur drogerna sprids över landet och hur utvecklingen ser ut över tid. Kartorna visar att dödsfallen i relation till de tre opioidläkemedlen sprids över hela landet och i alla typer av kommuner.

Heroindödsfallen visar däremot en helt annan geografisk spridning. Efter att gått ner under en följd av år har de åter ökat särskilt under de senaste åren. I motsats till opioidläkemedlen är heroindödsfallen koncentrerade till storstäder som Stockholm, Malmö och Göteborg. Ökningen har främst varit koncentrerad till Stockholm där heroindödsfallen mer än fördubblats under den senaste fyraårsperioden.

De olika spridningsmönstren hänger troligen samman med hur drogerna distribueras eller sprids. Den jämna spridningen över hela landet talar för att opioidläkemedlen härstammar från sjukvården och koncentrationen av heroindödsfall till storstäderna talar mer för att spridning via illegala nätverk.

Även kokaindödsfallen är koncentrerade till storstadsområdena.

Också rättsmedicinalverket har gjort en särskild kartläggning av heroindödsfallen i Stockholm på uppdrag av Dagens Nyheter. Intressant nog har de kommit fram till fler heroindödsfall är Toxreg som är försiktigt i sin redovisning och delar in dödsfallen i heroin/morfin respektive enbart morfinrelaterade.

Ett annat utmärkande drag för de narkotikarelaterade dödsfallen är att blandmissbruket ökat sedan 2006. Det gäller främst olika former av bensodiazepiner samt pregabalin eller Lyrica. Däremot har andelen dödsfall med alkohol halverats sedan 1994. Exakt vilken betydelse blandmissbruket har för dödsfallen är ovisst men troligen har förekomst av bensodiazepiner spelat en roll vid förgiftningar med buprenorfin.

Den åldersgrupp som ökat mest är unga vuxna det vill säga personer under 30 år. Det är en oroväckande ökning och där är det särskilt viktigt att följa upp vad som har hänt.

 

UNGA VUXNA EN UTSATT GRUPP

Sverige skiljer sig från de övriga nordiska länderna och från Holland genom att dödligheten bland unga vuxna inte har gått ner som den har gjort i de andra länderna som ur barn- och ungdomshälsoperspektiv kan jämföras med Sverige. En misstanke som framförts är att en ökning av narkotikarelaterade dödsfall kan vara en orsak. Mot denna bakgrund planeras nu en särskild studie.

Under den senaste tioårsperioden har tillgängligheten till starka opioider ökat. En fråga är därför vilken roll opioidläkemedlen spelar för dödsfallen bland unga vuxna. Förutom de opioidläkemedel som finns i Toxreg undersöktes även dödsfall i relation till Oxikodon, som är en stark opioid, samt Tramadol som är svagare men ett populärt missbruksmedel.

(Fig 4)

D424-AF-fig4

Dödsfallen i relation till opioider har ökat från bland unga vuxna från 30 fall år 1994 till 171 fall år 2014 och efter 2006 har det nästan skett en tredubbling av de opioidrelaterade dödsfallen i gruppen. (Fig 4).

De läkemedel som är mest förekommande i gruppen unga vuxna är metadon och buprenorfin. Särskilt metadon väcker en del funderingar eftersom det knappast kan röra sig om förskrivning och troligen inte heller om ett pågående missbruk av läkemedlet.

Metadon skiljer sig från de övriga opioiderna. Samma egenskaper som gör att metadon kan fungera som ersättning för heroin i LARO-behandling, den långa halveringstiden, gör även att det är en mycket farligt substans om de hamnar i fel händer. Till skillnad från exempelvis heroin där risken för överdos är störst i direkt anslutning till injektion gör den långa halveringstiden för metadon att giftverkan är fördröjd med flera timmar, särskilt om metadonet är i flytande form och dricks. Många gånger missuppfattar omgivningen faran och märker endast att personen verkat dåsig och trött. Många dödsfall med metadon sker i sömnen.

Metadon är knappast någon förförisk drog som appellerar till unga personer. Däremot är den attraktiv för mer etablerade missbrukare som vill slippa abstinens.

En hypotes är därför att metadonförgiftningarna bland unga vuxna i många fall är att betrakta som olycksfall där metadon av misstag återfinns i ett pågående blandmissbruk och där spelar den ökade tillgängligheten troligen en avgörande roll.

Då är buprenorfin metadonets motsats då det har mycket mer attraktiva egenskaper. Trots att det i stort har samma egenskaper som heroin när det gäller beroende och kan leda till dödsfall så uppfattas buprenorfin av många som mer oskyldigt. Det låter sig lätt pulvriseras och om den snortas kan det påminna om en partydrog som kokain.

Den primära faran med buprenorfin bland unga vuxna är nog inte omedelbar förgiftning som hos metadon utan att det snabbt kan leda till ett opiatberoende. Vissa individer är troligen mer mottagliga än andra. Därefter behöver vägen till att injicera heroin inte vara så lång. Under tidigare år var det ytterst ovanligt att ”vanliga ungdomar” kom i kontakt med starka opioider och heroinmissbrukare hade ofta en mångårig missbrukskarriär bakom sig innan de avled till följd av en heroininjektion. Expressen uppmärksammade nyligen ett fall där en ung man avled till följd av heroininjektion trots mycket stabila bakgrundsförhållanden. Här var det buprenorfin som startade kedjan.

 

VARFÖR ÖKAR NARKOTIKARELATERADE DÖDSFALL JUST NU?

(Fig 5)

D424-AF-fig5

Om man åter tittar på diagrammet över dödsfall i relation till olika droger kan man se att något tycks hända efter 2006 (fig 5). Förmodligen handlar det om flera faktorer med det gemensamma att tillgängligheten till starka opioider ökar.

 

ÄNDRADE INDIKATIONER FÖR STARKA OPIOIDER

Läkartidningen hade för något år sedan en artikel om ökade förskrivningar och förändrade indikationer när det gäller starka opioider i smärtbehandling. Tidigare användes starka smärtstillande vid akut smärta och vid cancersmärta men idag används läkemedlen även vid kroniska smärttillstånd vilket enligt artikelförfattaren är felanvändning jämförbar med den ökade förskrivningen av antibiotika då man även här riskerar resistens.

Figuren (fig 6) visar utvecklingen av förskrivning av några vanliga starka opioider 2006 och 2013.

D424-AF-fig6

 

Här finns en parallell till USA där läkemedelsindustrin drivit en intensiv marknadsföring av starka opioider med reklam som vänder sig direkt till allmänheten (vilket ej är tillåtet i Sverige). På bästa sändningstid påstods ”att det är en mänsklig rättighet att vara smärtfri” i reklam för oxikodon. Förskrivningen ökade lavinartat och det gjorde även dödsfallen.

Fig 7.

D424-AF-fig7
Kring 2008 började man i många delstater skärpa reglerna mot förskrivningen. Resultatet blev att månget opioidberoende som ej fick tag på oxicodon istället övergick till billigt heroin och heroinmarknaden som i det närmaste somnat av fick nya kunder. Detta underlättades av att legaliseringen av cannabis fått många cannabisodlande bönder i Mexiko att istället satsa på opiumvallmo.

Idag är den typiske heroinmissbrukaren i USA en vit person från medelklassen och problemet med opioidberoende är en folkhälsokatastrof i USA och Kanada.

 

FÖRÄNDRADE REGLER FÖR LARO-BEHANDLING

Som jag nämnde tidigare har jag gjort flera studier om metadonbehandling i Sverige och resultaten var genomgående att det var en mycket säker behandling som minskade dödlighet liksom sjuklighet och kriminalitet. I en studie om Stockholmsprogrammet undersöktes den totala dödligheten i relation till programmet – även dödsfall på grund av eventuellt läckage under perioden 1988 till 2000.

När vi ville upprepa den studien efter 2006 var detta omöjligt då det saknades ett centralt register över de personer som fanns i LARO -behandling. Det enda vi kunde göra var att gå igenom alla dödsfall med metadon i landet och via läkemedelsregistret se om det fanns någon aktuell förskrivning. Idag är även den möjligheten utesluten då cirka 30 procent av de som går i behandling saknar individuella recept.

Det är därför omöjligt att jämföra dagens behandling med resultatet från tidigare studier. Att prata om evidens och hänvisa till tidigare goda resultat är därför förvirrande om man inte samtidigt vet vad som hänt under de senaste 10 åren.

Det doser man idag ger inom metadonbehandling i Sverige är höga och klart dödliga för personer utan vana vid opioider.

Det finns en balans i metadonbehandling att ge så många som möjligt livräddande behandling men samtidigt att undvika dödsfall till följd av metadonförgiftningar i och utanför programmen. För att balansen skall bli så bra som möjligt måste det finnas en analys av situationen som både omfattar de som är i behandling och dödsfall utanför och problem måste diskuteras mer öppet än idag.

Förändringar inom vård och omsorg

I dag har det också skett stora förändringar inom vård och behandling genom införandet av olika styrmekanismer. Detta är troligen en förklaring till att många former av vård och behandling försvinner medan andra lyfts fram. Prestationsinriktade mått premierar behandlingsinsatser som är lätta att mäta vilket tycks gynna medicinska insatser som utdelning av olika läkemedel som exempelvis metadon och buprenorfin.

Det finns även en studie som visar att den obligatoriskt genomförda reformen om vårdval/kundval ökar förskrivningen av antibiotika trots att riktlinjerna förordar en minskad förskrivning (IFO). Det är möjligt att samma reform delvis ligger bakom den ökade förskrivningen av opioider som nu sker.

 

INTERNATIONELLA JÄMFÖRELSER

I den senaste rapporten från EMCDDA har Sverige nu det näst högsta antalet narkotikarelaterade dödsfall inom EU och bara Estland har högre siffror. Stämmer detta och går det att genomföra internationella jämförelser när det gäller narkotikarelaterade dödsfall?

Mot bakgrund av att som svensk expert under många år deltagit i överläggningar med EMCDDA har jag följt arbetet med att försöka genomföra internationella jämförelser under lång tid.

Det är knappast möjligt att jämför antalet dödsfall i de olika EU länderna. En viktig stötesten är skillnader i genomförda dödsorsaksundersökningar – för att identifiera ett narkotikarelaterat dödsfall krävs ofta en rättsmedicinsk undersökning och dessa varierar stort mellan olika länder – inte minst under tider av sociala nedskärningar. Andra hinder är av juridisk art och till detta kommer traditioner och praxis. Dessutom finns det två olika sätt att redovisa narkotikadödsfall inom EU. Det vanligaste är att utgå från ländernas dödsorsaksregister men för vissa länder används så kallade specialregister som bland annat bygger på toxikologisk information.

Den stora fördelen med EMCDDA är att det finns information om trender inom EU. Några sådana aktuella trender är ett ökat antal dödsfall med opioidläkemedel ex metadon – ökat blandmissbruk samt att heroinet kommer tillbaka i en del länder. Att många av de trender som finns i Sverige även finns i andra länder ökar tillförlitligheten.

Inom de nordiska länderna är dock möjligheterna till jämförelser större. Här finns länder med högre kvalitet på dödsorsaksstatistiken som Finland och ungefär likartad som Norge och Danmark.

Att Sverige har högst antal narkotika dödsfall i Norden är svårare att bortförklara.

En faktor som talar för att Sverige verkligen har en högre andel narkotikadödsfall än övriga nordiska länder är det faktum som tidigare nämndes – den växande andelen opioiddödsfall bland unga vuxna och att dödsfallen i gruppen inte går ner. Det är möjligt att Sverige har en högre förekomst av starka opioider än övriga nordiska länder och att vi där mer liknar USA och Kanada.

Fotnot: Anna Fugelstad höll i Almedal nyligen ett föredrag utifrån denna artikel. En rapport med flera analyser utifrån Toxreg och andra källor om narkotikarelaterade dödlighet publiceras inom kort på CAN:s hemsida (Centralförbundet för alkohol- och narkotikaupplysning).

Tema: Drogdöden

Narkotikarelaterad dödlighet ökar kraftigt i Sverige, näst högst i EU, enligt EMCDDA.
Bland annat ökar förgiftningar och överdoser av opioidläkemedel och nya substanser (ex. fentanyler). Samband är komplexa och ansvariga pekar åt olika håll. Experter oeniga om statistik och ökningstakt. Enligt Socialstyrelsen nya beräkningsmetoder så avled 949 person år 2015 av klassiska illegala droger och narkotikaklassade läkemedel.

Regeringen har uppdragit till Socialstyrelsen att ta fram en åtgärdsplan för att vända utvecklingen. Ska vara klar 30 april 2017.

Läs mer

Annonser