”Narkotika underskattat folkhälsoproblem”

Missbrukarnas befrielse måste vara deras eget verk. Vi ska inte försvåra den processen genom att massförskriva dödliga mediciner. Det skriver Gunnar Ågren, socialläkare och f.d. generaldirektör för Folkhälsoinstitutet, i en debattartikel i Drugnews.

Jag har jobbat med folkhälsa under en stor del av mitt liv.
Folkhälsa handlar inte om någon ytlig livsstilspropaganda utan om hur människor mår i vårt samhälle. Det handlar om vilka möjligheter vi har att få ett bra liv och hur stor chans vi skall ha att få uppleva vår pensionsålder med bra hälsa och god funktionsförmåga. Att människor mår bra borde vara det viktigaste kriteriet på om våra politiker har lyckats med sitt jobb.

Jag tror också att diskussionen bör handla om de stora folkhälsoproblemen. Ett sätt att uppskatta allvaret i ett folkhälsoproblem är att se på hur många levnadsår som förloras genom förtidiga dödsfall och nedsatt livskvalitet.

Det är med den bakgrunden jag hävdar att narkotika håller på att bli ett av våra stora, men tyvärr också mycket underskattade folkhälsoproblem.

Framför allt handlar det om unga människor. Varje år dör omkring 400 personer i åldrarna 15-24 år. Nästan en tredjedel av dessa dödsfall beror på användning av narkotika och förgiftningar med narkotikaklassade läkemedel. Det totala antalet narkotikarelaterade dödsfall närmar sig ett tusental om året och antalet har fördubblats under det senaste decenniet. Narkotika är jämte alkohol en av de absolut viktigaste orsakerna till att människor dör i förtid i vårt samhälle.

Det stora antalet narkotikadödsfall bland unga människor är särskilt tragiskt eftersom vi varit väldigt duktiga på få ner andra orsaker till för tidig död. Ungdomar som drabbas av cancer har i dag mycket större möjligheter att överleva än tidigare. Trafikdöden som skördade många offer bland unga människor är på reträtt bland annat tack vare ett mycket bra förebyggande arbete.

Orsaken till den ökade narkotikadödligheten är inte i första hand heroinöverdoser eller andra klassiska former av narkotikaanvändning.

I själva verket härstammar huvuddelen av ökningen från läkemedel som används inom sjukvården: Metadon och buprenorfin som används inom beroendevården, men också i smärtbehandling, eller fentanyl och oxikodon som är vanliga smärtpreparat.

Källa: Toxreg, KI
Källa: Toxreg, KI

 

Utvecklingen i Sverige påminner på många sätt om det som hänt i USA under de senaste decennierna. USA har haft mångåriga och välkända narkotikaproblem där kokain och heroin varit viktiga inslag. Särskilt crack och heroin var koncentrerade till storstäder och socialt utsatta grupper.

Under slutet av 1980-talet och början av 1990-talet verkade det som om narkotikaproblemen stagnerade och narkotikadödligheten minskade. Tyvärr skulle detta inte vara särskilt länge och det berodde till stor del på sjukvården.

Den amerikanska sjukvården är starkt kommersialiserad och har påverkats mycket starkt av läkemedelsindustrins marknadsföring som riktar sig direkt till allmänheten.

Industrin marknadsför både sjukdomsdiagnoser och läkemedel som skall bota sjukdomen. De som tidigare var blyga får veta att de lider av social fobi, en sjukdom som skall behandlas med Paxil, ett antidepressivt preparat. Det har skett en kraftig medikalisering av livsproblem från ledsenhet till koncentrationssvårigheter i skolan där orsaken sägs vara en kemisk obalans i nervsystemet som skall korrigeras med läkemedel. Försäljningen av antidepressiva och andra psykofarmaka har ökat lavinartat.

Kronisk smärta är ett extremt vanligt symptom där både kropp och själ är inblandade. Många människor drabbas av förslitningsskador och smärtan förvärras ofta i samband med långvarig arbetslöshet och en dyster livssituation.

Smärtbehandling tillhör därför ett av medicinens svåraste områden. Det gäller att jobba med såväl kroppsliga som sociala och psykologiska aspekter på smärta. En bra smärtbehandling kräver kunskaper, uthållighet, teamarbete och bra resurser – något som ofta är bristvaror i sjukvården och som inte brukar tilltala sjukvårdens finansiärer, i USA ofta försäkringsbolag, i Sverige landstingen.

Läkemedel som liknar morfin, så kallade opioider, är väldigt effektiva mot smärta. Tyvärr vet vi sedan länge att de har svåra biverkningar i form av beroende och toleranshöjning. Detta är grunden till att vi sedan 1900-talet början haft mycket starka restriktioner mot användning av opioidläkemedel och velat reservera dem för svåra och akuta smärtor, exempelvis efter operationer i vid cancervård.

I slutet av 1990-talet började ett amerikanskt läkemedelsföretag, Purdue, marknadsföra långtidsverkande oxikodon, en stark opioid, som läkemedel mot kronisk smärta. Man lyckades också få stöd från några forskare och patientföreningar som krävde att alla skulle ha rätt till effektiv smärtlindring med starka opioider. Tyvärr lyckades man också påverka myndigheterna att tillåta en utökad användning av preparatet.

Källa: Amerikanska folkhälsomyndigheten CDC
Källa: Amerikanska folkhälsomyndigheten CDC

 

Detta ledde till en explosionsartad utveckling både av Purdues försäljning och av användningen av starka opioider. Uppemot tio procent av befolkningen fick recept på narkotiska preparat och man fick så kallade Pill Mills där profithungriga doktorer tjänade jättebelopp på att skriva recept på löpande band.

Några år senare upptäckte man att det också skett en enorm ökning av narkotikadödligheten från omkring 10 000 döda per år till närmare 30 000.

Narkotikadödligheten spreds till helt nya sociala grupper ofta i mindre städer och i områden som drabbats starkt av avindustrialiseringen i många delar av USA. Först sedan ett antal kändisar som Philip Seymour Hoffman dött i överdos började man på allvar ta itu med problemet. Då var det delvis försent den illegala marknaden hade anpassat sig och sålde billigt heroin enligt ”hämtpizzamodell” till människor som blivit beroende av opioidläkemedel.

Tyvärr finns det likheter mellan utvecklingen i USA och den i Sverige.

En likhet är den snabba ökningen av användningen av opioidläkemedel både inom smärtbehandling och inom beroendevård så kallad LARO-behandling där man ger narkotikaläkemedel till missbrukare.

År 2006 var det 50 000 svenskar som fick recept på oxikodon, den starka opioid, som hade en avgörande roll i USA. 2015 hade antalet ökat till en kvarts miljon. Under samma tidsperiod har antalet dödsfall där man hittar oxikodon i blodet tio-dubblats. Också förskrivningarna av fentanyl och morfin har ökat, liksom av metadon och buprenorfin som används både inom LARO-behandling och smärtbehandling.

En annan likhet med USA är den avgörande roll som spelas av medikaliseringen som inte minst har drabbat missbruksvården. Psykiska problem ses i allt högre grad som sjukdomar som beror på kemisk obalans i hjärnan eller störningar i dess signalsystem som skall korrigeras med läkemedel. Detta gäller i hög grad beroendevården där långtidsbehandling med metadon och buprenorfin blir allt vanligare. Det blir också vanligare med långtidsbehandling med centralstimulerande ADHD-läkemedel och andra psykofarmaka, inklusive amfetamin.

Orsaken till beroende tillskrivs i allt högre grad biologiska faktorer samtidigt som sociala och psykologiska förhållanden underskattas. Det blir vanligare att hänvisa till ”evidens” som grundar sig på få studier under kontrollerade förhållanden som har få likheter med verkligheten.

Substitutionsbehandling eller LARO-behandling kan vara ett alternativ och läkemedlen ses som ett hjälpmedel till rehabilitering, men fungerar dåligt om verksamheten bedrivs slentrianmässigt och motivationen är låg. Resultatet blir i många fall ett förödande läckage av dödliga läkemedel som står för en stor del av den illegala marknaden enligt färska polisrapporter.

En stor del av sjukvårdens smärtbehandling och psykiatri har lagts ut på primärvården där korta besök och piller blir dominerande inslag. Omkring 800 000 svenskar behandlas idag med antidepressiva läkemedel, vilket är dubbelt så många som vid millennieskiftet. Antalet svåra depressioner där dessa läkemedel gör nytta har definitivt inte fördubblats.

Läkemedel har i stigande grad använts för att behandla livsproblem som har social och psykologisk bakgrund.

Denna medikalisering av livsproblem blir särskilt förödande när man använder opioider som leder till döden även i måttliga mängder. Exempelvis när opioiderna används tillsammans med alkohol och andra läkemedel eller när toleransen är sänkt.

Dagens narkotikadödsfall drabbar inte i första hand etablerade injektionsmissbrukare av heroin eller andra klassiska preparat. Istället handlar det om ofta unga människor, ofta utanför storstäderna, som fått oxikodon utskrivet på grund av smärta, som fått tag i fentanyl-plåster kanske via hemtjänsten, köpt buprenorfin utanför en LARO-mottagning eller beställt livsfarliga fentanyl-analoger via nätet.

Sjukvården är idag sannolikt den största leverantören av narkotika med den kompletteras i stigande grad av en illegal marknad som förmår att använda sig av såväl näthandel som hemleveranser.

Tyvärr finns det ytterligare en likhet med USA och det är myndigheternas passivitet. Socialstyrelsen diskuterar verkliga och inbillade problem med statistiken istället för orsakerna till den stigande dödligheten. Regeringen minskar det drogförebyggande arbetet och diskuterar i sammanhanget meningslösa åtgärder som sprutbyten samtidigt som man vill distansera sig från uttrycket ”restriktiv narkotikapolitik”.

På ett sätt har man helt rätt: den ökade dödligheten är sannerligen inte resultatet av någon restriktiv politik. Den är ett uttryck för ett utflöde av legalt knark till stor del från vården.

Det finns bara en väg att gå om man vill minska narkotikadödligheten. Tillgängligheten till droger måste minskas genom skärpta regler för receptförskrivning och kontroll och uppföljning av narkotikaförskrivningar. Bestämmelserna för LARO-behandling måste skärpas och uppföljning göras obligatorisk. Narkotikapolisen måste rustas upp och man måste åter börja satsa på drogförebyggande verksamhet.

Det andra ledet är en satsning på drogfri socialt inriktad behandling. Alla människor med drogproblem måste ges chansen att frigöra sig från sin droganvändning och ta itu med sitt beroende. Vi måste göra upp med föreställningen att den drogberoende människan är kroniskt sjuk och beroende av livslång medicinering.

All erfarenhet visar att många människor förmår att bryta med sitt beroende och leva ett drogfritt liv.

Är det fel att kalla drogberoende en sjukdom? Det behöver det inte vara, men det är definitivt fel att biologisera och individualisera drogberoende och hamna i passiviserande teorier om kemisk obalans som kräver livslång korrigering. Man får aldrig underskatta människors förmåga att ta itu med sina problem.

För att travestera Karl Marx, som inte särskilt ofta citeras under Almedalsveckan: Missbrukarnas befrielse måste vara deras eget verk. Vi skall inte försvåra den processen genom att massförskriva dödliga mediciner.

Fotnot: Gunnar Ågren hade en föreläsning i Almedalen på samma tema, Medikalisering ett hot mot folkhälsan?

Tema: Drogdöden

Narkotikarelaterad dödlighet ökar kraftigt i Sverige, näst högst i EU, enligt EMCDDA.
Bland annat ökar förgiftningar och överdoser av opioidläkemedel och nya substanser (ex. fentanyler). Samband är komplexa och ansvariga pekar åt olika håll. Experter oeniga om statistik och ökningstakt. Enligt Socialstyrelsen nya beräkningsmetoder så avled 949 person år 2015 av klassiska illegala droger och narkotikaklassade läkemedel.

Regeringen har uppdragit till Socialstyrelsen att ta fram en åtgärdsplan för att vända utvecklingen. Ska vara klar 30 april 2017.

Läs mer

Annonser