Kanada – förebild eller avskräckande exempel?

Kanadas regering har beslutat att legalisera cannabis. I provinsen British Columbia diskuteras att tillåta även opioider för icke medicinskt bruk för att försöka möta den höga dödligheten, skriver Staffan Hübinette i en analys.

Som en följd av den ökade användningen av opioider, legala och illegala, har den narkotikarelaterade dödligheten nått alarmerande nivåer i flera länder. I provinsen British Columbia i Kanada är situationen närmast desperat. I Alberta talar man om ”state of emergancy”. Samtidigt är cannabisbruket i Kanada bland det högsta i världen.

Trenden är densamma i Sverige där narkotikadödligheten ökat kraftig sedan mitten av 2000-talet samtidigt som användningen av opioider som metadon, buprenorfin och fentanyl ökat. Frågan är hur denna utveckling kan mötas.

Kanada har redan beslutat att legalisera cannabis och för att möta den skenande dödligheten överväger man nu att även legalisera opioider för icke-medicinskt bruk och avkriminalisera övriga droger. Vilken väg Sverige kommer att gå är oklart.

SKENANDE OPIOID-EPIDEMI
I British Columbia finns sedan många år en omfattande satsning på harm-reduction-insatser. Sprututbyte infördes under tidigt 1990-tal, det första övervakade sprutrummet öppnades 2003 i Vancouver, ett omfattande metadonprogram finns för 16 000 patienter och tusentals naloxon-kit har delats ut och omfattande utbildningsinsatser i hanteringen av naloxon för akut hjälp har genomförts.

Syftet med alla dessa åtgärder har varit att minska spridningen av HIV och den narkotikarelaterade dödligheten. Trots detta har dödligheten ökat dramatiskt. I förhållande till befolkningsmängd, fyra miljoner i BC mot tio miljoner i Sverige, ligger både antalet metadonpatienter och dödligheten i BC långt över motsvarande svenska siffror.

För hela 2016 som sammanställts efter att diagrammet gjorts uppgår antalet dödsfall till 914 vilket innebär en dramatisk ökning de tre sista månaderna och som huvudsakligen orsakats av överdoser av fentanyl.

SJUKVÅRDEN SKAPADE PROBLEMET – KRIMINELLA TOG ÖVER MARKNADEN
Övertro på piller som lösning på alla tänkbara problem, en medikaliseringstrend inom vård och behandling och en aningslös förskrivning är en viktig del av förklaringen till den ökade dödligheten.

Fram till mitten av 1990-talet förskrevs opioider som oxykodon huvudsakligen till patienter med svårare smärttillstånd, som cancerpatienter. Från 1996 förändrades detta och en ny version av oxykodon under varunamnet OxyContin godkändes och lanserades som läkemedel även mot lindrigare smärtor. Dess fördelar beskrevs i massiva marknadsföringskampanjer av tillverkaren Purdue Pharmaceutical. Läkare började förskriva OxyContin mot allt från diffusa ryggbesvär till fibromyalgi och preparatet blev snabbt den mest sålda långtidsverkande opioiden.

Den generösa förskrivningen resulterade inte bara i att många patienter utvecklade ett beroende, även heroinmissbrukare började använda preparatet då tabletterna enkelt kunde malas för att injiceras eller inandas.

I början av 2000-talet rapporterades en ökad dödlighet relaterad till dessa preparat. Den oroande utvecklingen tvingade företaget Purdue att upphöra med OxyContin som 2012 ersattes av OxyNEO som inte kunde krossas och användas för injicering eller inandning. Samtidigt stoppade de kanadensiska myndigheterna subventionerna för dessa två preparat.

Skadan var dock redan skedd, marknaden etablerad och åtgärden otillräcklig. Användningen av nya alternativa smärtstillande och beroendeframkallande opioider som hydromorphone och fentanyl, ökade snabbt både bland patienter och missbrukare.

Indragningen av OxyContin skapade ett vakuum på marknaden som snabbt kom att utnyttjas av kriminella. På kort tid startades ett flertal illegala laboratorier för tillverkning av fentanyl. Sedan polisen slagit till mot dessa och stängt ett 20-tal laboratorier under 2013 har den illegala införseln från Kina ökat kraftigt.

PANIKÅTGÄRDER
Den dramatiska utvecklingen har lett till en diskussion om åtgärder för att minska dödligheten. Trots att det strider mot federal lagstiftning har den senaste tiden 18 overdose-prevention sites (fix-rum) öppnats i British Columbia där personer kan injicera under övervakning från utbildad personal. Man har också öppnat ett ”sharing room” där personer kan injicera tillsammans. Hälsoministern Terry Lake förklarar att den desperata situationen gör detta nödvändigt och att man är beredd att bryta mot federal lagstiftning om så krävs.

Som långsiktig lösning på problemet föreslås i rapporten British Columbia Overdose Action Exchange från provinsens hälsomyndigheter från juli 2016, att opioider även för icke-medicinskt bruk legaliseras och att övriga droger avkriminaliseras. Alla som vill använda opioider av olika slag inklusive heroin ska få göra det lagligt.

Man skriver:
”Eftersom förbudet har misslyckats så måste en metod utarbetas för laglig tillgång för vuxna. Således ska vuxna som vill använda opioider för icke-medicinskt bruk kunna göra så i ett system med en köplicens för opioider antingen på en basnivå eller en avancerad nivå.”

För att få en licens krävs att man går en kurs i hur man använder dessa preparat och har fyllt 19 år.

Problemet enligt rapporten är i första hand inte att människor använder narkotika, problemet är vinstintresset bakom narkotikamarknaden, hos läkemedelsindustrin på den legala marknaden genom sjukvården och den organiserade brottsligheten på den illegala marknaden. Genom att legalisera även icke medicinskt bruk av opioider och reglera marknaden vill man begränsa möjligheterna att göra vinst på narkotika.

En legalisering innebär att den organiserade brottslighetens marknad och möjligheter till vinst skulle försvinna. Detta förutsätter ett lågt pris i konsumentledet. Varje begränsning genom pris eller tillgänglighet innebär annars att en illegal marknad uppstår. En reglering där staten övertar distributionen till alla användare som vill ha opioider och reglerar priset genom skattesubventioner innebär att läkemedelsindustrins vinstmöjligheter begränsas.

Förslaget ska ses mot bakgrund av den medikaliseringstrend och normalisering av narkotikabruk vi nu ser i västvärlden och i synnerhet i USA och Kanada.

En ökad tillgänglighet och en ökad användning av olika narkotika, legala och illegala, innebär stora utmaningar. En aggressiv läkemedelsindustri, en sjukvård som alltmer ser medicin som lösning på mänskliga och sociala problem tillsammans med en lika aggressiv organiserad kriminalitet och Internet/Darknet som marknadsplats gör det svårare att upprätthålla restriktiva regelverk och normer om drogfrihet.

SVERIGE
Restriktiv politik inom ramen för FN:s narkotikakonventioner ifrågasätts och överges till förmån för legalisering av bruket och skademinimering för användare. Som en följd av denna utveckling ökar trycket på den svenska restriktiva narkotikapolitiken som nu står inför ett vägval, att följa Kanadas väg eller hålla fast vid och förbättra den restriktiva modellen.

Enligt denna modell är själva bruket av narkotika problemets kärna. Ökar tillgängligheten exempelvis genom en legalisering, ökar bruket vilket leder till ökade problem för individer och samhällen. För att begränsa problemen behöver därför bruket begränsas. I stället för att acceptera, normalisera och underlätta bruket behöver det göras oattraktivt. Förebyggande insatser och tidiga insatser för att upptäcka och intervenera är av avgörande betydelse. Målet för behandling är drogfrihet, läkemedel och skadebegränsande insatser är ett komplement.

I en sådan modell är förbudet mot användning av narkotika för icke-medicinskt bruk grunden. Med ett förbud följer straffrättsliga påföljder, men straff och vård står inte i motsättning till varandra som kritikerna gör gällande. Tvärtom, förbudet gör det möjligt att intervenera, men påföljden behöver utformas så att den bättre motiverar till vård och drogfrihet. Polisen och skolan upptäcker, socialtjänsten och vården hjälper vilket har visat sig vara en bra kombination. Särskilt viktigt är detta när det gäller ungdomar. Ett exempel är den så kallade MUMIN-verksamheten i Stockholm som varit en lyckad modell med goda resultat men som dessvärre avvecklats i samband med omorganisationen inom polisen. I stället för att läggas ner behöver MUMIN återuppstå och spridas.

Den främsta bristen i den nuvarande politiken är den höga narkotikarelaterade dödligheten. Förklaringen till detta är inte den restriktiva politiken och förbudet som kritikerna hävdar, förklaringen är en kraftigt ökad tillgänglighet till opioidläkemedel det senaste decenniet samtidig som missbruksvården i övrigt prioriterats ner och förfallit. Även i Sverige är sjukvården själv är en del av problemet genom ökad förskrivning av smärtstillande läkemedel och bristande kontroll med läckage från substitutionsbehandling. Historien nyligen om Jesper, 21 som dog av en överdos oxikodon är bara ett exempel. Samtidigt som han vårdades på Sahlgrenska sjukhusets beroendeklinik fick Jesper under en månad nästan 1600 oxikodontabletter utskrivna vid vårdcentralen trots att han endast besökte den en gång. Till den legala förskrivningen genom sjukvården kommer illegal införsel via Internet/Darknet.

Lösningen är inte mera läkemedel och ett normaliserande av bruket utan kraftfullare satsning på prevention och tidiga insatser, upprustning av missbruksvården och bättre kontroll av både legal förskrivning och illegal införsel.

Sker inte detta riskerar vi en gradvis förskjutning av gränsen för att till slut hamna i en situation likt den i British Columbia. Detta är konsekvensen av en medikalisering inom vården och att harm reduction görs till överordnad princip för narkotikapolitiken. Ännu finns möjligheten att välja och Sverige bör inte följa Kanadas exempel.

Annonser