I Australien har några kirurger, av medicinska och etiska orsaker, börjat vägra operera rökande patienter om de inte först lovar fimpa. ”Vården ska inte diskriminera rökare, men ska erbjuda avvänjningsstöd”, menar överläkare Göran Boëthius, tobakspreventiva enheten på Jämtlands läns landsting och ordförande i Läkare mot Tobak.
Som lungläkare under ett par decennier har jag så gott som dagligen haft att ta ställning till behandling av patienter som successivt bryter ned sin hälsa genom att röka. På 1970- och 1980-talet var vi alla så begeistrade i den fantastiska utvecklingen av läkemedel för astmatiker som därigenom fick ett mycket bättre liv med mindre känsliga luftrör. Eftersom rökarna med sin kroniska luftrörskatarr ofta har ett inslag av ”astmatisk” kramp i luftrören fick de i allt större utsträckning del av samma medicinering. Här var det då inte fråga om någon diskriminering. Tvärtom var det – i dagens ljus – snarare en fråga om överbehandling.
Visst rådde vi rökande patienter att sluta röka, men med ett medvetet och strukturerat stöd var det inte mycket bevänt. Läkarkåren hade visserligen börjat fimpa, men medvetenheten om utvecklingen av tobaksrelaterad ohälsa i samhället var inte särskilt stor. Och ekonomin tillät fortfarande generös behandling av olika slag – prioriteringsdiskussioner var inte vardagliga.
Det är väl känt vad som sedan hänt. Trots stadigt sjunkande rökvanesiffror hos både män och kvinnor under de två senaste decennierna har rökningsorsakad sjuklighet blivit ett betydande inslag i både sluten och öppen vård. På en lungklinik i dag upptas åtminstone hälften av sängplatserna av rökskadade patienter, på hjärtinfarktavdelningar och kärlkirurgiska avdelningar är situationen liknande.
Under 1990-talets nedskärningar av sjukvårdsresurserna, som inte längre var oändliga utan påtagligt ändliga, växte problematiken och frustrationen. Genom utmärkt omvårdnad och alltmer avancerad behandling har rökare och ex-rökare kunnat leva längre. Med växande kostnader för syrgasbehandling i hemmet, dyr läkemedelsbehandling och emfysem-operationer, hjärt-kärloperationer och cancerbehandling.
Med den bakgrunden hälsade vi prioriteringsutredningen Vårdens svåra val välkommen i mitten på 1990-talet. Där slogs fast att ”det är en form av diskriminering och oförenligt med de grundläggande etiska principerna att generellt låta behoven stå tillbaka hos bland annat… patienter med sjukdomar och skador som anses självförvållade.”
Vi ska alltså i princip ge rökaren bästa möjliga behandling även om hon/han inte följer våra råd att sluta röka. Personligen har jag funnit denna princip riktig – var skulle jag annars dra gränsen. Drakflygaren som brutit benet i Årefjällen, diabetikern som slarvar med dieten, jag själv som kan köra av vägen för att jag somnat vid ratten. Vem ska ha vård och vem ska inte ha vård?
Men utredningens text fortsätter: ”Däremot är det förenligt med de etiska principerna att i det enskilda fallet ta hänsyn till omständigheter som begränsar nyttan av medicinska åtgärder.” De praktiska konsekvenserna, som jag ser det, är flera.
Jag måste ta en diskussion med patient och anhörig som tydliggör att valet av åtgärd är en medicinsk fråga, inte en moralisk. All erfarenhet visar att nyttan av t ex en operation av ett förträngt blodkärl är mycket kortvarig om patienten fortsätter att röka.
Jag måste erbjuda ett avvänjningsstöd värt namnet. Det är ju på kortare eller längre sikt av livsavgörande betydelse för patienten att den behandlingen hjälper: med avslutad rökning blir åtgärden mer meningsfull.
På detta sätt löser man konfliktsituationen i många fall, kanske de flesta. Ju mindre akut (t ex operations-) behovet är desto mer realistisk är en sådan lösning, om man verkligen satsar på ett professionellt stöd. I akuta fall säger det sig självt att någon djupare diskussion inte kan bli av. Då blir det nog oftast så att tillfälligt livsräddande eller symtomlindrande åtgärder sätts in.
När det gäller rökare med fortskridande försämring av andningsförmågan är patient-läkarkontinuitet av största betydelse. Läkarens långa kännedom om patientens hela situation gör det då möjligt att bedöma när ytterligare åtgärder inte längre är lämpliga – ur patientens synvinkel, inte ur landstingsekonomins.
Det finns dock bara en lösning för att långsiktigt minska de etiska konfliktsituationerna. Det är förstås att minska antalet fall som kommer i den situationen. Därför är vår uppgift, gemensam för läkare, övrig sjukvårdspersonal och sjukvårdspolitiker, att förändra samhällssynen på tobaksbruket, att gå från ett konsumentpolitiskt synsätt till ett drogpolitiskt.
Den breda, konsekventa och långsiktiga förebyggande strategin vi envist måste bygga på innehåller skyddande och begränsande lagstiftning, tillsyn av efterlevnaden av dessa regler, information och utbildning, förebyggande stöd till barn och ungdom samt ett kompetent och tillgängligt avvänjningsstöd. Förslag till förbättringar i alla dessa led finns i Nationella folkhälsokommitténs betänkande som just remissbehandlats.
Alla som eftersträvar en minskning av de etiska konflikterna har anledning att stödja ett kommande riksdagsbeslut om kommitténs förslag!