Sprutdebatt: Att kasta sten i glashus

Linköpingsläkaren Kerstin Käll som ifrågasatt WHO:s rapport om fria sprutors smittskyddseffekt hos missbrukare beskylls nu själv i en Drugnews-krönika av Bengt Svensson, docent i socialt arbete vid Malmö högskola, för tendentiös forskningsgenomgång.

I en artikel i Drugnews berättas att linköpingsläkaren Kerstin Käll, på ett expertmöte i Genève, attackerat Alex Wodak som är huvudansvarig för WHO:s forskningsgenomgång om sprutbytesprogram. Hon hävdade att Wodak och hans medarbetare har använt felaktiga metoder i sitt arbete och tagit med studier som inte håller måttet.

Källs angrepp gör mig mycket förvånad. Hon är nämligen i sin tur huvudförfattare till en mycket tendentiös forskningsgenomgång om sprutbytesprogram som publicerades på svenska förra våren.

Det är värt att särskilt notera att den är skriven på svenska. Om den hade funnits i engelsk översättning, och därmed varit tillgänglig för Wodak och andra forskare med ingående kunskaper om den internationella sprutbytesforskningen, hade Käll sannolikt fått det mycket hett om öronen i Genève. Då hade forskarna med egna ögon kunnat se hur hon misstolkat deras studier, och Wodak hade inte blivit så överrumplad som han av artikeln att döma blev.

Tillsammans med missbruksforskarna Eva-Malin Antoniusson, Arne Kristiansen, Leili Laanemets och Dolf Tops har jag gjort en noggrann granskning av den forskningsgenomgång som med.dr. Kerstin Käll, med.dr. Ulrik Hermansson och professor Sten Rönnberg publicerade våren 2005. (Se vår granskning ).

Av vår granskning framgår att Käll, Hermansson och Rönnbergs genomgång har stora brister. Författarna har genomgående tolkat de artiklar som de gått igenom på ett sätt som misskrediterar sprutbytesprogrammen, trots att de forskare som de stödjer sig på nästan utan undantag framhåller att sprutbytesprogram är ett viktigt inslag i hiv-preventionen.

Ett bland många exempel:
Författarna skriver att ”ett antal studier har också framhållit att sprutbytesprogram kan vara rent av kontraproduktiva, och av olika anledningar ge upphov till motsatt effekt mot de avsedda, eller orsaka andra betydande negativa bieffekter”.

Totalt anges som stöd fjorton studier. Ingen av dessa visar sig vid kontroll ange att sprutbytesprogram ”ger upphov till” eller ”orsakar” andra betydande bieffekter eller anser att ”sprutbytesprogram är kontraproduktiva”. I samtliga fjorton artiklar uttrycker istället författarna en positiv helhetsbedömning av sprutbytesprogram som metod i hiv-preventionen, vilket inte redovisas.

Käll, Hermansson och Rönnberg skriver att de positiva effekter som sprutbytesprogrammen visar sällan är statistiskt signifikanta. En förklaring till det tas upp i WHO-rapporten från 2004, där författarna går igenom 42 studier som undersöker sambandet mellan sprutbyte och riskbeteende/hivsmitta. Det visar sig att i flera studier jämförs en grupp som hämtar sprutor på ett sprutbytesprogram med en kontrollgrupp som i stället köper sprutor på apotek.

Sprutbytarna är mer socialt belastade och har en mer kaotisk livsstil än apoteksgruppen, vilket gör att smittskyddseffekterna av sprutbytesprogrammet inte slår igenom i jämförelsen. I 23 av 24 studier där tillgång till sprutor via apotek saknades (som i Sverige) fann man att sprutbytesprogram hade en dokumenterat positiv effekt för att förebygga HIV och att sprutbytarna hade mindre riskbeteende än de som skaffade sprutor på den illegala marknaden.
Käll, Hermansson och Rönnberg väljer att inte redovisa dessa fakta.

Kerstin Käll anklagar i Drugnews-artikeln Wodak och WHO för att ”försöket med sprututdelning i Lund framställs som en framgång mot hiv – trots att staden inte haft någon epidemi och svenska experter är enade om att det inte finns bevis för att programmet haft hiv-preventiv inverkan”.
Det är en märklig ståndpunkt.

Just det faktum att staden inte har haft någon hiv-epidemi – till skillnad från Stockholm som precis som Lund haft en hög andel heroinmissbrukare – är ett tydligt tecken på att sprutbytesprogrammet varit framgångsrikt.

När det gäller frågan om framgångarna är ”bevisade” är den nära knuten till den medicinska forskningens krav på att bevisföring sker via kontrollerade experiment. I denna forskningsdesign får en experimentgrupp tillgång till sprutor genom sprutbytesprogram och en annan grupp, kontrollgruppen, blir hänvisade till att skaffa sprutor på den illegala marknaden.

Denna typ av studie är av etiska och praktiska skäl mycket svår att genomföra. Ska forskarna med berått mod låta delar av en grupp injektionsnarkomaner riskera att bli smittade av en svår sjukdom för att forskningen ska få sitt? Jag tror inte att en forskningsetisk kommitté hade godkänt det upplägget. Det är också mycket svårt att kontrollera så att det inte sker en spridning av sprutor mellan experimentgrupp och kontrollgrupp om grupperna finns i samma miljö.

I Lund har man, trots omfattande hiv-testning, under de senaste arton åren inte upptäckt ett enda hiv-fall bland deltagarna i sprutbytesprogrammet. Sprutbytet i Malmö har inte funnit något hiv-fall bland narkomaner på fem år, förutom två turister som vistades på tillfälligt besök i Malmö. Under tiden har smittospridningen fortsatt på andra håll i Sverige, främst i stockholmsregionen. För Kerstin Käll och hennes medarbetare är dessa resultat ointressanta, och hon kritiserar Världshälsoorganisationen för att den gör en annan bedömning.

Käll, Hermansson och Rönnberg för i sin forskningsgenomgång fram information och hiv-testning som de viktigaste metoderna för att förhindra hiv-spridning. Men dessa rekommendationer saknar stöd i den egna forskningsgenomgången. De har nämligen inte brytt sig om att systematiskt redovisa den forskning som finns om informationens och hiv-testningens effekter på riskbeteende!

Inte heller har de tagit hänsyn till den omfattande forskning som finns om hur injektionsmissbruk går till ”ute på fältet”. Om den som injicerar heroin eller amfetamin använder en ren eller en använd spruta avgörs, ute i verkligheten, av om en ren spruta finns tillgänglig eller inte.

Därför är sprutbytesprogram, där man kan byta smutsiga sprutor mot rena, en viktig del i arbetet för att förhindra smittspridning. Det är också den slutsats som alla seriösa forskningssammanställningar har dragit.

• Fotnot: ”Sprututbytesfrågan – En granskning av en forskningsgenomgång om effekter av sprutbytesprogram”, Bengt Svensson m fl, Socialhögskolan 2005:1 (90 sidor, pdf).
• ”Sprututbyte – En genomgång av den internationella forskningen och den svenska debatten”, Kerstin Käll m fl (Fri förlag 2005).
”Sprutprogram – fungerar det?” Käll m fl, bildspel (33 sidor, pdf)
• Alex Wodaks WHO-rapport ”Effectiveness of Sterile Needle and Syringe Programming in Reducing HIV/AIDS among Injecting Drug Users” (Genève, 2004, 61 sidor).

Etiketter:

Annonser