När man i början av 1980-talet upptäckte att hiv börjat spridas bland injektionsmissbrukare startade en intensiv diskussion om hur denna del av epidemin skulle bekämpas. En viktig skiljelinje i debatten blev den övergripande strategiska frågan om vilken målsättning som var viktigast: att bekämpa missbruket som sådant eller att bekämpa hiv/aids bland injektionsmissbrukarna. I Sverige valdes till sist det förra alternativet, medan man på andra håll menade att kampen mot narkotikamissbruket nu fick stå tillbaka för kampen mot denna nya livshotande sjukdom.

Enligt denna s.k. harm reduction ideologi bör man i den andan undanröja t.ex. konsumtionsförbud (att det är olagligt att knarka), införa åtalseftergift för innehav av narkotika för eget bruk, inrätta program för distribution eller utbyte av rena sprutor och kanyler samt inrätta hygieniska lokaler dit missbrukarna kan gå för att på ett säkert sätt injicera sina droger. Underhållsbehandling med metadon eller Subutex bör också erbjudas utan alltför stränga krav på missbrukarna vad gäller sidomissbruk och kriminalitet. I vissa fall rekommenderar man även legal förskrivning av heroin till dem som inte mår bra av eller kan acceptera metadon- eller Subutexbehandling.

Den svenska linjen innebar således att kampen mot narkotikamissbruket skulle fortsätta att vara överordnad men att man givetvis även skulle bekämpa hiv-epidemin, men nogsamt överväga sådana åtgärder som kunde äventyra kampen mot narkotikan.

I mitten på 1980-talet insattes stora resurser på hiv-testning och rådgivning inom både sjukvården och kriminalvården, utbildning inom socialtjänst och kriminalvård av både personal och missbrukare. Platsantalet i metadonprogrammet utvidgades kraftigt, men man behöll programmets högtröskelkaraktär, socialtjänsten fick utvidgade resurser att erbjuda vård till hiv-positiva missbrukare och man inrättade en särskild avdelning för infektionssjuka narkomaner på Roslagstulls infektionssjukhus i Stockholm med mera.

Frågan om sprutbytesprogram stöttes och blöttes under flera år, men i slutändan avstod man från denna åtgärd i Stockholm medan Lund och Malmö valde att inrätta sådana. Det kan tyckas paradoxalt eftersom hiv-epidemin huvudsakligen fanns i Stockholm, men bedömningen var, i synnerhet från socialtjänstens sida, att sprutbyte skulle skicka fel signaler till ungdomar i riskzonen. En effekt av beslutet blev att Stockholm blev ett slags naturligt experiment som möjliggjorde utvärdering av vad som händer med en hiv-epidemi i en missbrukspopulation utan tillgång till sprutbyte. Det faktum att sprutor och kanyler inte ens är lagligen tillgängliga på apotek har ytterligare renodlat experimentet. De flesta andra storstäder i västvärlden med injektionsmissbruk och hiv har inrättat sprutbyten i en eller annan form.

Hur gick det då? När hiv-testningen kom igång 1985 visade det sig att drygt 50 procent av heroinmissbrukarna var hiv-positiva, medan amfetaminmissbrukarna nästan inte alls var drabbade. 1987 startades Socialmedicinska häktesprojektet (av professor Robert Olin och undertecknad) för att övervaka och följa epidemin, och redan då hade smittspridningen bromsats upp kraftigt och 1988 var den årliga frekvensen av nysmitta (årsincidensen) nere i ca 1 procent per år. Redan vid starten 1987 visade det sig att över 80 procent av deltagarna redan testat sig någon gång och inom ett par år var denna siffra uppe i över 90 procent och så är det fortfarande.

Missbrukarna var redan från starten positiva till hiv-testning och det utvecklades snabbt ett grupptryck bland missbrukarna att man måste hiv-testa sig och att man måste vara uppriktig om sitt hiv-status inom gruppen.

Grunden för detta var inte någon omsorg om samhällets smittskydd i allmänhet utan vetskapen att den dag man ”måste” låna injektionsverktyg (om det blir stopp i den enda kanyl man har tillgänglig t.ex.) måste man kunna lita på att den man lånar av inte har hiv. Detta är inte ett 100 procentigt preventionssystem, men det har troligen varit en starkt bidragande orsak till att hiv-epidemin bland Stockholms injektionsmissbrukare har utvecklats minst lika gynnsamt som i någon av de storstäder i västvärlden som drabbades hårt av hiv-epidemin. Av detta har jag dragit slutsatsen att hiv-testningen och missbrukarna eget grupptryck att testa sig och vara uppriktiga om sitt hiv-status inom gruppen har varit de viktigaste preventiva åtgärderna, som dock har understötts av övriga satsningar, t.ex. utökningen av metadonprogrammet och socialtjänstens insatser. Vetenskapligt finns också stöd för denna hypotes av den jämförelse mellan Danmark, Norge och Sverige som gjorts av Amundsen och medarbetare (1).

Hur går då spruthanteringen till rent praktiskt i Stockholm. Missbrukarna köper sprutor på den illegala marknaden (pris cirka 20 kronor för en spruta+kanyl), i nödfall delar man spruta/kanyl (cirka 60 procent uppger det i intervjun i häktesundersökningen). Men man försöker undvika att låna av dem som har hiv. På samma sätt avstår man helst från att använda kondom vid sexuella kontakter, men man undviker sex med hiv-positiva partner eller använder kondom vid sådana tillfällen. Utifrån detta är det lätt att förstå varför regelbunden hiv-testning är så viktig – den farliga perioden är den som förflyter mellan smittillfället och provtagningen, dvs. då den hiv-smittade är ovetande om sin smittsamhet.

Jag menar att frågan om sprutbytesprogram – för eller emot – är felaktigt ställd. Frågan som måste ställas är: hur bekämpar man effektivast hiv-epidemin bland injektionsmissbrukarna parallellt med en bekämpning av missbruket, som ju i sig ger upphov till lidande och död även bland dem som ej drabbas av hiv.

Varje ort med injektionsmissbrukare, med eller utan hiv-epidemi måste analysera sina lokala förhållanden och bedöma vilken strategi som passar bäst.

Vad gäller sprutbytesprogrammen i Lund och Malmö är det mitt intryck att de gör ett utmärkt preventionsarbete genom regelbunden hiv-testning, vaccination för hepatit A och B samt preventivmedels- och abortrådgivning. Själva sprutbytet fungerar här som ett sätt att attrahera missbrukarna.

Det är ju mycket glädjande att man inte hittat ett enda nytt fall i Lund. Det har man å andra sidan inte gjort i Göteborg heller, där man valt att avstå från sprutbytesprogram.

I Stockholm har man utnyttjat arresten och häktet för att nå många missbrukare och på senare tid har Hållpunkten, en öppen sjukvårdsmottagning för hemlösa, tillkommit, som främst attraherar bostadslösa, svårt nedgångna missbrukare med stora otillfredsställda sjukvårdsbehov, vilket också varit den främsta riskgruppen för hiv i Stockholm på senare år. Flera av de nyupptäckta de senaste åren har upptäckts där.

Det finns exempel från andra länder med sprutbyten som inte alls varit lika framgångsrika som Lund, t.ex. Vancouver i Kanada. Där inrättades sprutbyte redan 1988 när hiv-prevalensen (=andelen smittade i injektionsmissbrukarpopulationen) var 1-2 procent. Miljoner sprutor delades ut årligen. 1994 började så en hiv-epidemi som inom några år ledde till en prevalens på 40 procent trots intensiv utdelning av sprutor och kanyler. Flera studier genomfördes under denna tid, och hiv-smittan var minst lika stor, ibland större, bland dem som flitigt utnyttjade sprutbytet jämfört med mindre flitiga besökare. I en studie 1997 var andelen av de hiv-positiva som kände till sitt hiv-status endast 58 procent, vilket talar för att hiv-testningen generellt inte var särskilt omfattande.

Efter att ha gått igenom de vetenskapliga studier som finns på effekter av sprutbyte, med särskilt fokus på dem som undersöker incidens och prevalens, är det min bestämda uppfattning att sprutbytesprojekt som bara delar ut injektionsverktyg och inte bedriver någon annan intervention är tämligen verkningslösa.

Den rapport som publicerats av WHO och författats av Wodak & Cooney (2) där man drar slutsatsen att de är verkningsfulla, innehåller flera allvarliga fel i just den delen som analyserar artiklar om incidens och prevalens. En vetenskaplig artikel med denna kritik förbereds för närvarande och kommer förhoppningsvis inom kort att publiceras.

Om det stämmer att sprutbyte som enskild preventiv åtgärd är en svag och kanske verkningslös metod får det mycket allvarliga konsekvenser att rekommendera det som det enskilt främsta verktyget för att bekämpa hiv bland injektionsmissbrukare i de länder som nu är värst drabbade, nämligen länderna i f.d. Sovjetunionen och i Sydostasien.

Många av dessa länder är mycket fattiga och måste noga välja var man ska lägga sina resurser. Det betyder att man kanske inte har råd att både dela ut sprutor och testa för hiv. Detta, menar jag, är den verkligt brännande frågan.

Bengt Svensson beskyller mig och mina medarbetare för att vara tendentiösa i vår bedömning av sprutbyteslitteraturen. Jag menar att vi närmat oss ämnet med en sund skepsis, grundad på flera års nära kontakt med många missbrukare.

• Referenser:
1. Amundsen EJ, Eskild A, Stigum H, Smith E, Aalen OO. Legal access to needles and syringes/needle exchange programmes versus HIV counselling and testing to prevent transmission of HIV among intravenous drug users: a comparative study of Denmark, Norway and Sweden. Eur J Public Health 2003;13(3):252-8.