Trots att den politiska frågan redan är avgjord i riksdagen envisas några debattörer och forskare med att hänga kvar i den s.k. sprutbytesfrågan. Nu senast Björn Johnson på Drugnews hemsida. Eftersom irritationen tydligen är stor över att jag och mina medförfattare inte prioriterat att gå i svaromål på Bengt Svensson och medarbetares kritik och anklagelser om forskningsfusk, utan valt att arbeta vidare med att publicera vår genomgång i en vetenskaplig tidskrift, vill jag trots allt göra några kommentarer.

Det är onekligen sant att det finns ett stort antal artiklar om sprutbyte och möjligheten finns att vi missat några genom de sökord och rutiner vi använt. Men det viktiga i sammanhanget är att vi inte medvetet har försökt att selektera.

Att kvalitén på studierna generellt är låg är vi långt ifrån ensamma om att hävda (1). Till exempel fanns vid den tid vi gjorde sammanställningen bara två randominerade kontrollerade studier (båda från Anchorage Alaska och ingen av dem visade på signifikanta effekter av sprutbyte).

Vidare var det så att den stora majoriteten av studierna använde självrapporterat beteende (vanligen av typen ”minskad sprutdelning” eller ”minskat injektionsfrekvens”) som effektvariabel. Det finns ett flertal problem med detta mått. Dels kan det finnas problem med validiteten i själva svaren och minnesfel. Dels är frågorna olika ställda i olika studier. Dessutom finns det inget självklart samband mellan riskbeteende i allmänhet och hiv-incidens (procent nysmittade per år i den aktuella populationen).

Det är lätt att förstå om man tänker sig ett scenario med hög prevalens (andel smittade i populationen) av hiv i en missbrukarpopulation där få personer känner till sin hiv-status jämfört med ett scenario med låg hiv-prevalens där de flesta testar sig regelbundet och är öppenhjärtiga inom gruppen med sin hiv-status. Samma ”sprutdelningsfrekvens” i det förra fallet ger en betydligt större risk för smitta än i det senare. Det finns därför skäl att fokusera på studier som använder hiv-incidens eller möjligen prevalens som effektvariabel och där finns det inte alls så många studier (10-15 st).

När det gäller Ellen Amundsens artikel i Addiction avser hennes kritik de tre artiklar (egentligen samma studie) som utgör själva stommen i Alex Wodak och medarbetares argumentation. Och hennes slutsats är att studierna har så allvarliga metodfel att de inte kan läggas till grund för att säga att sprutbyte är effektivt för att bekämpa hiv bland injektionsmissbrukare. Sedan tillägger hon för fullständighetens skull att man inte heller kan säga motsatsen. I sin tolkning av Amundsens artikel tycker jag Johnson ger en bra illustration på den tendensiösa läsning som han anklagar oss för.

För övrigt håller jag med Johnson att sprutbytesprogrammen i Malmö och Lund är välskötta och gör ett bra smittskyddsarbete med hiv-testning, hepatitvaccinering, preventivmedelsrådgivning och motivation till missbruksbehandling.

Men det är inte den frågan vi velat diskutera utan om sprutbyte i sig är effektivt för att förhindra hiv-spridning bland injektionsmissbrukare.

Det är inte alla länder (särskilt inte bland dem som nu har en okontrollerad smittspridning bland injektionsmissbrukarna) som har råd att göra allt detta som görs i exempelvis Malmö. Det är inte orimligt att anta att de då följer den officiella Harm Reduction-strategin som den formuleras av WHO och UNAIDS, där just sprutbyte är det som står först. Hiv-testning finns t.ex. inte med i det grundläggande Harm Reduction-konceptet, som det formulerades av Wodak på AIDS-konferensen i Toronto i augusti i år.

• Referens: 1. Gibson DR, Flynn NM, Perales D. Effectiveness of syringe exchange programs in reducing HIV risk behaviour and HIV seroconversion among injecting drug users. AIDS 2001;15(11):1329-41